DECLARACION JURADA PARA ACCEDER AL ESTABLECIMIENTO DE FITNESSKING 2

FICHA DE SALUD Y DATOS PERSONALES

Datos Personales

Nombre:

Apellido:

Fecha de nacimiento:

Nacionalidad:

Domicilio (Dirección y localidad):

Sexo:

Grupo sanguíneo:

Cobertura médica:

Teléfono Propio:

Teléfono de contacto cercano:

Correo electrónico:

Declaración Jurada de Salud

A continuación, respondo a modo de declaración jurada las siguientes preguntas (respondiendo por “si” o por “no”, y realizando las aclaraciones pertinentes):

1. ¿Tiene antecedentes de enfermedades cardiovasculares?

Sí No

2. ¿Ha sido sujeto de algún procedimiento cardiovascular (por ejemplo: angioplastia, cirugía coronaria, By Pass, colocación de marcapasos, etc.)?

Sí No

En caso positivo, aclare a qué procedimiento ha sido sometido:

3. ¿Padece hipertensión arterial?

Sí No

4. ¿Padece enfermedades respiratorias y/o pulmonares?

Sí No

5. ¿Padece diabetes?

Sí No

6. ¿Padece enfermedades osteoarticulares?

Sí No

7. ¿Padece enfermedades neurológicas?

Sí No

8. ¿Padece o ha padecido convulsiones?

Sí No

En caso afirmativo, indique fecha aproximada del último evento:

9. ¿Ha sido sometido a una intervención quirúrgica?

Sí No

En caso afirmativo, deberá indicar fecha aproximada y tipo de intervención:

10. ¿Ha sufrido fracturas?

Sí No

En caso afirmativo, aclare fecha aproximada y daño sufrido:

11. ¿Ha sufrido dolores de pecho mientras se hallaba realizando actividad física?

Sí No

12. ¿Ha notado dolores en el pecho durante los últimos 30 días?

Sí No

13. ¿Ha padecido desgarros musculares?

Sí No

En caso afirmativo, indique fecha aproximada y músculo afectado:

14. ¿Ha sufrido episodios de deshidratación, mareos, obnubilación, o pérdida del conocimiento durante la práctica deportiva?

Sí No

En caso afirmativo, informe fecha aproximada, detallando cuál ha sido el episodio padecido:

Firma

Aclaración

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